Webshop adresgegevens opgeven

Heb je een webshop bestelling gedaan? Laat dan hier je gegevens achter. Wij zorgen ervoor dat het pakketje zo snel mogelijk jouw kant op komt.

Naam*
Voornaam Tussenvoegsel Achternaam
Vul je postcode en huisnummer in*
E-mailadres*
Telefoonnummer
We hebben graag persoonlijk contact! Laat je telefoonnummer achter, zodat we je eventueel kunnen bellen over nieuwe ontwikkelingen en leuke activiteiten.
Toestemming
Ik blijf graag via e-mail op de hoogte van nieuws, updates over onderzoeken en manieren waarop ik kan bijdragen aan EpilepsieNL.
EpilepsieNL gaat zorgvuldig om met je persoonsgegevens. Meer informatie hierover vind je in onze privacyverklaring.
Hidden
Opdracht voor Contactpersoon
Hidden
Campagnecode
Hidden
External reference

Scan de QR-code om te doneren!